COVID-19 BİLGİLENDİRME VE HEKİMLER İÇİN SORULAR

Bu sorulara verilen cevaplar, yayınlandığı 29.4.2020 tarihinden önceki bilgiler ışığında hazırlanmıştır. Covid-19 enfeksiyonu tüm dünya için olduğu kadar ülkemiz için de yeni bir hastalıktır. Covid-19 pandemisi nedeniyle sürekli yeni yayınlar ve raporlar açıklanmaktadır. Derneğimiz gelişmeleri yakından izlemektedir. Yeni bilgiler geldikçe bu soruların cevapları güncellenecektir.

Covid-19 enfeksiyonunun genel klinik özellikleri nelerdir?

Aralık 2019 tarihinde ilk defa Çin’in Wuhan şehrinde ortaya çıkan Covid-19 pandemisinde 25 Nisan 2020 itibariyle Dünya genelinde yaklaşık 3 milyon kişi enfekte olmuş ve yaklaşık 200 bin kişi hayatını kaybetmiştir. SARS-Cov-2 olarak adlandırılan bu virüsün önceki salgınlara neden olan SARS virüslerine göre bulaşma oranı çok daha yüksek, bununla birlikte mortalite oranı daha düşüktür.

Covid-19 enfeksiyonu yaşlılarda ve immün sistemi baskılanmış, kronik hastalıkları olan kişilerde daha fazla görülmektedir. Covid-19 enfeksiyonunun medyan görülme yaşı 50 ve ortalama inkübasyon süresi 5 gündür. Olguların ?’inde 12 gün içinde enfeksiyon ortaya çıkmaktadır. Olguların yaklaşık ?’i hastalığı asemptomatik olarak geçirirken, olguda ağır enfeksiyon tablosu (dispne, PaO2<?, solunum sayısı >30/dakika), %5 kadar olguda ise yoğun bakım gerektiren ağır enfeksiyon tablosu (solunum yetmezliği, hemodiyaliz, çoklu organ yetmezliği) gelişmektedir.

Covid-19 enfeksiyonunun mortalitesi dünyanın çeşitli ülkelerinde farklı oranlarda (%1.5-) seyretmektedir. Ülkelerin sağlık sistemleri ve kapasiteleri ile bu süreçte sergiledikleri sağlık politikaları mortaliteyi belirleyen en önemli faktörler arasında sayılabilir. Türkiye’nin mortalite oranı %2.5 civarında seyretmekte olup İtalya, İspanya, İngiltere ve ABD başta olmak üzere pek çok ülkeden daha iyi bir noktadadır.

Covid-19 enfeksiyonunun endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları pratiğine etkisi ne oldu?

Covid-19 enfeksiyonu endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları uzmanlarını çalıştıkları illere ve kurumlara göre farklı şekillerde etkiledi. Özellikle salgının çok görüldüğü illerde ve başlangıçta pandemi hastanesi ilan edilen sağlık kuruluşlarında çalışan bazı meslektaşlarımız Covid servislerinde bizzat Covid-19 hastası takip etmeye ve bu servislerde nöbet tutmaya başladılar.

Birçok hastanede Covid-19 ağırlıklı hizmet verildiği için endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları kliniklerinde randevular ya durduruldu ya da sayıca azaltıldı. Ancak bu süreçte acil sorunu olan hastalarımıza hizmet verilmeye devam edildi. Servislere de sadece acil sorunu olan hastalarımız yatırıldı. Kronik hastalarımız büyük oranda “evde kal” çağrısına uyarak sağlık kuruluşlarına başvurmadı. Bu durum da rutin hizmetlerimizin azalmasına yol açtı.

Tüm bunların yanı sıra akademik faaliyetlerimiz, eğitim toplantılarımız ve konseylerimiz aksadı. Birçok merkezde eğitim ve akademik faaliyetler web üzerinden online yapılmaya başlandı.

Covid-19 enfeksiyonu sürecinde endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları açısından en önemli hastalıklar hangileridir?

Covid-19 enfeksiyonunda sık görülen hastalıklar arasında diyabet ve hipertansiyonu sayabiliriz. Diyabet ayrıca Covid-19 enfeksiyonunda mortalite artışının da en önemli nedenlerinden birisidir. Diyabetle birlikte olan hipertansiyon ve obezite gibi komorbiditeler, diyabetin kronik komplikasyonları, eşlik eden aterosklerotik hastalıklar ve tüm bunların yaşla birlikte artması mortalitenin artışında rol oynamaktadır.

Diğer bir önemli durum ise kronik steroid kullanımıdır. Steroid kullanan hastaları iki gruba ayırabiliriz. Birincisi, primer veya sekonder adrenal yetmezlik nedeniyle replasman dozunda steroid kullanan hastalar. Bu hastaların takibini endokrinoloji uzmanları yapmaktadır ancak steroid kullanan hastalar arasında bu grup daha nadir görülmektedir. İkincisi, diğer nedenlerle (inflamatuar hastalık, romatolojik hastalık, kanser gibi…) farmakolojik dozda steroid kullanan hastalar. Endokrinoloji uzmanları bu gruptaki hastaları rutin olarak takip etmiyor ancak bu gruptaki hastalar steroid kullanan hastaların daha büyük oranını oluşturuyor.

Covid-19 enfeksiyonu diyabet hastaları açısından neden önemlidir?

Covid-19 enfeksiyonu mortalite ve morbiditesi, başta hipertansiyon ve diyabet olmak üzere kronik hastalıkları olanlarda daha fazladır. Özellikle yaşlılarda, eşlik eden diğer kronik hastalığı olanlarda, Covid-19 enfeksiyonunun mortalitesi belirgin olarak artar.

Diyabet hastalığının yaşla birlikte daha sık görülmesi ve çoğu defa multi-morbid bir hastalık olması nedeniyle Covid-19 sürecinde diyabet hastalarının çok daha fazla riske sahip olduklarını söyleyebiliriz.

The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID-19) — China, 2020[J]. China CDC Weekly, 2020, 2(8): 113-122.

Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China [published online ahead of print, 2020 Feb 28]. N Engl J Med. 2020;NEJMoa2002032. doi:10.1056/NEJMoa2002032

Bütün diyabet hastaları Covid-19 açısından aynı riske mi sahiptir?

Tip 1 ve Tip 2 diyabet hastalarında klinik tablonun daha farklı seyredip seyretmeyeceğine dair elimizde yeterli bilgi yok. Ancak elimizdeki veriler diyabetli hastalarda riski belirleyen esas faktörlerin yaş, metabolik kontrol düzeyi ve eşlik eden hastalıklar olduğunu göstermektedir. Dolayısıyla kontrolsüz ve komplikasyonlu diyabet hastalarında tablonun daha ağır seyredeceğini söyleyebiliriz

Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study [published correction appears in Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1038] [published correction appears in Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1038]. Lancet. 2020;395(10229):1054–1062. doi:10.1016/S0140-6736(20)30566-3

Diyabetli olmak Covid-19 enfeksiyonu riskini arttırır mı?

Bu yönde yeterli bir bilgi yok. Ocak 2020’nin başında ilk çıkan olgu raporu bu yönde veriler ortaya koymuştu. Ancak daha sonra yayınlanan raporlar diyabetli hastaların Covid-19 enfeksiyonuna daha fazla maruz kaldığını göstermemiştir.

Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China [published correction appears in Lancet. 2020 Jan 30;:]. Lancet. 2020;395(10223):497–506. doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5

Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020;395(10223):507–513. doi:10.1016/S0140-6736(20)30211-7

Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China [published online ahead of print, 2020 Feb 28]. N Engl J Med. 2020;NEJMoa2002032. doi:10.1056/NEJMoa2002032

Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China [published online ahead of print, 2020 Feb 7]. JAMA. 2020;e201585. doi:10.1001/jama.2020.1585

Covid-19 enfeksiyonu diyabet riskini artırır mı?

Her türlü enfeksiyon metabolik kontrolü bozar. Dolayısıyla zaten başlangıçta metabolik kontrolü iyi olmayan prediyabet olgularında Covid-19 enfeksiyonu nedeniyle glisemi regülasyonu daha da bozulup aşikar diyabet ortaya çıkabilir.

Covid-19 enfeksiyonu bir başka nedenle de diyabet olasılığını artırabilir. Diyabetli bireylerde pankreas ACE2 reseptör aktivitesinin arttığı bilinmektedir. SARS-CoV-2 virüsünün pankreas adacıklarındaki ACE2 reseptörlerine bağlanıp adacık hücre hasarı yapabileceği ve insülin salınımını azaltabileceği de bildirilmektedir. Böylece Covid-19 enfeksiyonu sırasında akut hiperglisemi ve geçici diyabet  görülmesi mümkündür.

Roca-Ho H, Riera M, Palau V, Pascual J, Soler MJ. Characterization of ACE and ACE2 Expression within Different Organs of the NOD Mouse. Int J Mol Sci. 2017;18(3):563. Published 2017 Mar 5. doi:10.3390/ijms18030563

Yang JK, Lin SS, Ji XJ, Guo LM. Binding of SARS coronavirus to its receptor damages islets and causes acute diabetes. Acta Diabetol. 2010;47(3):193–199. doi:10.1007/s00592-009-0109-4a

Covid-19 enfeksiyonu diyabetli hastalarda neden daha şiddetli seyreder?

Diyabet hastalarında her türlü enfeksiyon daha şiddetli seyreder. Diyabet hastalarında immün modülasyon bozulmuş ve inflamatuar sitokin yanıtı artmıştır. Artan bu aşırı sinyallerin SARS-Cov-2 virüsüne bağlı akciğer hastalığını alevlendirmesi mümkündür.

Diyabet hastalarında Covid-19 enfeksiyonunun daha şiddetli seyretmesinin bir başka mekanizması da ACE2 reseptörü ile ilgili olabilir. SARS-CoV-2 virüsü insan hücrelerine girmek için ACE2 reseptörünü kullanır. Tip 2 diyabetli hastalarda akciğer, kalp, pankreas ve başka pek çok dokuda ACE2 reseptör ekspresyonu artmıştır. SARS-CoV-2 virüsünün bu reseptörler ile dokulara girmesinin bu nedenle kolaylaştığı ve diyabet hastalarında bu nedenle çoklu organ yetmezliğinin daha fazla görülebildiği düşünülmektedir.

Roca-Ho H, Riera M, Palau V, Pascual J, Soler MJ. Characterization of ACE and ACE2 Expression within Different Organs of the NOD Mouse. Int J Mol Sci. 2017;18(3):563. Published 2017 Mar 5. doi:10.3390/ijms18030563

Bornstein SR, Dalan R, Hopkins D, Mingrone G, Boehm BO. Endocrine and metabolic link to coronavirus infection [published online ahead of print, 2020 Apr 2]. Nat Rev Endocrinol. 2020;10.1038/s41574-020-0353-9. doi:10.1038/s41574-020-0353-9

Fadaei R, Bagheri N, Heidarian E, et al. Serum levels of IL-32 in patients with type 2 diabetes mellitus and its relationship with TNF-α and IL-6. Cytokine. 2020;125:154832. doi:10.1016/j.cyto.2019.154832

Covid-19 sürecinde diyabet yönetimi nasıl olmalıdır?

Covid-19 sürecinde diyabet hastalarımıza acil bir sorun olmadıkça rutin kontrollerini ertelemelerini önermeliyiz. Kan şekerlerini evde daha sık takip etmeleri, yeterli sıvı tüketmeleri, genel sağlıklı beslenme önerilerine uymaları çok önemlidir. Ev içinde veya varsa evin bahçesinde günde 5000 adım olacak şekilde yürüyüş yapmaları; hem kan şekeri regülasyonunun sağlanması, hem kilo kontrolü, hem de psikolojik olarak iyi hissetmelerini sağlar. Hastalarımızı ilaçlarını kesmemeleri ve düzenli kullanmaları konusunda da uyarmalıyız.

http://temd.org.tr/covid-19-bilgilendirme-ve-sikca-sorulan-sorular

Diyabet hastaları hangi durumda doktora veya hastaneye başvurmalıdır?

  • Kapiller glukozun tekrarlanan ölçümlerde yüksek (>300 mg/dL) bulunması ve kişisel girişimlerle (sıvı alımı, insülin düzeltme dozu, sık takip vb.) glisemi düzeylerinin düşürülememesi

  • Hiperglisemiye bağlı semptomların belirginleşmesi (poliüri, polidipsi, halsizlik, genel durum bozukluğu, kusma vb.)

  • İdrarda veya kanda keton pozitifliği

  • Yeni gelişen ayak yarası

  • Covid-19 enfeksiyonu düşündüren klinik tablo (ateş, öksürük, solunum sıkıntısı vb )

Covid-19 tanılı diyabet hastası nasıl yönetilmelidir?

Sağlık Bakanlığı algoritmalarında Covid-19 testi pozitif olan veya olası kliniği olup test sonucu bekleyen diyabet hastalarının hospitalize edilmesi önerilmektedir. Güncel durumda hastanelerimizin kapasitesi yeterli olduğu için tüm vakalar yatarak izlenmektedir. Eğer zaman içinde hastanelerde kapasite aşımı olursa hafif veya asemptomatik Covid-19 testi pozitif olan diyabet hastalarının da evde izlenmesi gündeme gelebilir. Bu durumda hastalarımıza evde hidrasyon, parasetamol, buhar tedavisi ve sık kapiller glukoz ölçümü önermeliyiz. Özellikle Tip 1 diyabette sık kapiller glukoz ve idrar keton ölçümü daha dinamik insülin dozu değişimi yapabilmek için önem arz etmektedir.

Gupta R, Ghosh A, Singh AK, Misra A. Clinical considerations for patients with diabetes in times of COVID-19 epidemic. Diabetes Metab Syndr. 2020;14(3):211–212. doi:10.1016/j.dsx.2020.03.002

https://covid19bilgi.saglik.gov.tr/depo/rehberler/COVID-19_Rehberi.pdf

https://www.medscape.com/viewarticle/927044#vp_2

Covid-19 tanılı diyabet hastasında ilaç değişikliği yapalım mı?

Sağlık Bakanlığı algoritmalarında Covid-19 testi pozitif olan veya olası kliniği olup test sonucu bekleyen diyabet hastalarının hospitalize edilmesi önerilmektedir. Hospitalize edilen hastalarda insülin dışı tedavilerin kullanımı ile ilgili veriler çok kısıtlıdır. Mevcut tedavilerin aşağıdaki olası etkileri göz önünde bulundurulmalıdır:

  • Metformin ----- laktik asidoz riski

  • SGLT-2İ ----- volüm kaybı, asidoz riski

  • Sulfonilüreler ----- hipoglisemi riski

  • Pioglitazon ----- sıvı yüklenmesi

  • DPP-4İ ----- enfeksiyonlara yatkınlık

  • GLP-1A ----- anoreksi, bulantı, kusma, volüm kaybı, kilo kaybı

Sadece karantina nedeniyle hospitalize edilen asemptomatik veya hafif semptomları olan hastalarda oral antidiyabetik ilaçların kesilmesi gerekli değildir. Ancak, önemli semptomları olan tüm olgularda insüline geçilmesi daha akılcı olacaktır.

https://covid19bilgi.saglik.gov.tr/depo/rehberler/COVID-19_Rehberi.pdf

https://www.medscape.com/viewarticle/927044#vp_2

Ciddi/kritik Covid-19 enfeksiyonunda diyabet yönetimi nasıl olmalıdır?

Covid-19 kliniği ağır ve ciddi olan diyabet hastalarının yönetimi diğer kritik hastalıkların yönetiminden farklı değildir. Bu hastalarda glisemi değerleri hedefte bile olsa diğer antihiperglisemik ajanlar kesilmeli, insüline geçilmelidir. Çünkü biriken deneyimler Covid-19 hastalarında ciddi insülin direnci geliştiğini göstermektedir. Ayrıca mekanistik olarak SARS-CoV-2 virüsünün pankreas beta hücrelerinde bulunan ACE2 reseptörüne bağlanarak beta hücre hasarı ve insülin sekresyonunda bozulmaya yol açtığı gösterilmiştir. Bu nedenle diyabetli hastalarda insülin ihtiyacı doğabilir veya insülin kullananlarda doz ihtiyacı artabilir. Ayrıca ağır ve ciddi hastalarda eşlik eden komorbiditeler ve bozulan hemodinami nedeniyle insülin kullanmak daha güvenlidir. Tip 1 diyabetli hastalar pompa kullanıyorsa çıkarılmalı ve sürekli glukoz monitorizasyon sistemleri kullanılmamalıdır.  Hasta taburcu olurken eski antihiperglisemik ilaçlarına dönülebilir. Ancak iştahı kesmesi ve bulantıya yol açabilmesi nedeniyle bir süre GLP-1 analoğu kullanılmaması önerilir.

https://www.medscape.com/viewarticle/927044#vp_2

Covid-19 tanılı diyabet hastasında glisemi hedefleri nasıl olmalıdır?

Covid-19 hastasında iyi glisemi kontrolü önemlidir. Ancak, özellikle yaşlı ve düşkün hastalarda hipoglisemi riskinden kaçınmak gerekir. Aşağıdaki tablo bugüne kadar yayınlanmış verilere dayanarak ve farklı klinik durumlardaki glisemi hedeflerini gözeterek düzenlenmiştir.

 

Açlık Plazma Glukozu(mg/dL)

Tokluk Plazma Glukozu(mg/dL)

Asemptomatik hasta*

80-130

<160>

Yaşlı, hafif klinik tablo veya steroid kullanımı

110-140

140-180

Ciddi/kritik, hipoglisemiye yatkın, organ hasarı var, insulin infüzyon tedavisi altında

140-180

140-250

*Yaşlı ve düşkün hastalarda açlık plazma glukozunun >90mg/dl olmasında fayda vardır

Ma WX, Ran XW. Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2020;51(2):146–150. doi:10.12182/20200360606

Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19 [published online ahead of print, 2020 Apr 23]. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;S2213-8587(20)30152-2. doi:10.1016/S2213-8587(20)30152-2TEMD Diyabet Kılavuzu, 2020

http://temd.org.tr/admin/uploads/tbl_kilavuz/20190819095854-2019tbl_kilavuzb48da47363.pdf

Covid-19 tedavisinde hidroksiklorokin kullanımının diyabet yönetimi açısından fayda ve mahsurları neler olabilir?

Hidroksiklorokin uzun süredir kullandığımız, etkili bir antiinflamatuar ve immünmodülatör ajandır. Hidroksiklorokin kullanan hastalarda metabolik kontrolün daha iyi olduğu, lipid profilinin düzeldiği ve glisemi regülasyonun iyileştiği bildirilmiştir. Ayrıca ilaç 2014 yılından beri Hindistan’da oral antidiyabetik ajan olarak da kullanımdadır. Covid-19 sürecinde deneysel olarak kullanılan ilaçların başında hidroksiklorokin gelmektedir. Ancak şu ana kadar yayınlanan raporlarda diyabet olgularında hidroksiklorokin kullanılmasının daha etkili olup olmadığı bilinmemektedir.

İlacın diyabet hastalarında oral antidiyabetik ajan olarak kullanılmasının Covid-19 açısından kemoproflaktik önemi olup olmayacağı bilinmemektedir. Bu yönde bir veri yoktur. Tedavi amacıyla kullanıldığında diyabetli olgularda daha iyi metabolik kontrol sağlayabilir mi bunu da bilmiyoruz. Kendi klinik pratiğimizde hidroksiklorokin kullanan olgularda hipoglisemi riskinin arttığını görüyoruz. Ayrıca özellikle bazı antiviral ajanlarla (lopinavir/ritonavir vb.) birlikte alındığında hipoglisemi riskinin daha da arttığı bildirilmektedir.

Yazdany J, Kim AHJ. Use of Hydroxychloroquine and Chloroquine During the COVID-19 Pandemic: What Every Clinician Should Know [published online ahead of print, 2020 Mar 31]. Ann Intern Med. 2020;M20-1334. doi:10.7326/M20-1334

Singh AK, Singh A, Shaikh A, Singh R, Misra A. Chloroquine and hydroxychloroquine in the treatment of COVID-19 with or without diabetes: A systematic search and a narrative review with a special reference to India and other developing countries. Diabetes Metab Syndr. 2020;14(3):241–246. doi:10.1016/j.dsx.2020.03.011

Hidroksiklorokin uzun süredir kullandığımız, etkili bir antiinflamatuar ve immünmodülatör ajandır. Hidroksiklorokin kullanan hastalarda metabolik kontrolün daha iyi olduğu, lipid profilinin düzeldiği ve glisemi regülasyonun iyileştiği bildirilmiştir. Ayrıca ilaç 2014 yılından beri Hindistan’da oral antidiyabetik ajan olarak da kullanımdadır. Covid-19 sürecinde deneysel olarak kullanılan ilaçların başında hidroksiklorokin gelmektedir. Ancak şu ana kadar yayınlanan raporlarda diyabet olgularında hidroksiklorokin kullanılmasının daha etkili olup olmadığı bilinmemektedir.

İlacın diyabet hastalarında oral antidiyabetik ajan olarak kullanılmasının Covid-19 açısından kemoproflaktik önemi olup olmayacağı bilinmemektedir. Bu yönde bir veri yoktur. Tedavi amacıyla kullanıldığında diyabetli olgularda daha iyi metabolik kontrol sağlayabilir mi bunu da bilmiyoruz. Kendi klinik pratiğimizde hidroksiklorokin kullanan olgularda hipoglisemi riskinin arttığını görüyoruz. Ayrıca özellikle bazı antiviral ajanlarla (lopinavir/ritonavir vb.) birlikte alındığında hipoglisemi riskinin daha da arttığı bildirilmektedir.

Yazdany J, Kim AHJ. Use of Hydroxychloroquine and Chloroquine During the COVID-19 Pandemic: What Every Clinician Should Know [published online ahead of print, 2020 Mar 31]. Ann Intern Med. 2020;M20-1334. doi:10.7326/M20-1334

Singh AK, Singh A, Shaikh A, Singh R, Misra A. Chloroquine and hydroxychloroquine in the treatment of COVID-19 with or without diabetes: A systematic search and a narrative review with a special reference to India and other developing countries. Diabetes Metab Syndr. 2020;14(3):241–246. doi:10.1016/j.dsx.2020.03.011

Covid-19 sürecinde diyabet hastaları influenza ve pnömokok aşısı yaptırmalı mı?

İnfluenza aşısı her yıl sonbahar aylarında yapılır. Pnömokok aşısı ise 65 yaş üzerindeki kişilerde ve yaşı ne olursa olsun tüm diyabetli hastalarda önerilmektedir. Altmışbeş yaş üzeri diyabetlilerde pnömokok aşısı ikinci defa yapılmalıdır. İki aşı da COVID-19'dan korumaz. Pnömokok aşısı Covid-19 enfeksiyonu üstüne bakteriyel pnömoninin gelişmesini önleyebilir. Ancak sadece aşı yaptırmak için sağlık kuruluşlarına başvurmak Covid-19 bulaşı açısından riskli olabilir.

Covid-19 enfeksiyonunun renin anjiotensin sistemi (RAS) ve ACE2 reseptörü ile ilişkisi nedir?

ACE2 membrana bağlı bir ACE homoloğudur ve anjiotensin II’yi (Ang II) Ang 1–7’ye dönüştürerek renin anjiyotensin sistemini (RAS) dengeleyici işlev görür. Böylece Ang II’nin vazokonstriksiyon etkisi azalır. Ang 1–7 Mas reseptörüne bağlanarak vazodilatatör, antiinflamatuar, antiproliferatif ve antioksidan etki gösteririr. Ang II’nin hedefi olan AT1 reseptörü, düşük Ang II düzeylerinde (örneğin ACEİ kullanımı) veya ARB kullanımında, ACE2 ile hücre membranında kompleks yapacak şekilde bir arada bulunurlar. Böylece ACE2 aktif hale gelir. Ancak yüksek Ang II düzeylerinde (akut inflamasyon, ACEİ yokluğu gibi durumlar) bu kompleks ayrılır, ACE2 lizozomal yutulma ile hücre içine alınır ve AT1 reseptörü uyarılarak vazokonstriktör, inflamatuar ve fibrotik etki gösterir. ACEİ ve ARB’lerin AT1 reseptörü ve ACE2 kompleksleşmesini artırarak ACE2 yıkımını azalttığını gösteren çalışmalar vardır.

SARS-CoV-2 virüsü konakçı hücreye giriş için ACE2 reseptörünü kullanır. Reseptöre spike proetini (S proteini) aracılığıyla yüksek afinite ile bağlanır. S proteini ACE2’ye bağlanınca konak hücre proteazları tarafından proteolitik sindirime ve konformasyonel değişikliğe uğrar. Daha sonra viral RNA hücre içine girerek hücreyi enfekte eder.

Patel AB, Verma A. COVID-19 and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers: What Is the Evidence? [published online ahead of print, 2020 Mar 24]. JAMA. 2020;10.1001/jama.2020.4812. doi:10.1001/jama.2020.4812

Hipertansiyon COVID-19 enfeksiyonu gelişimi için bir risk faktörü müdür?

Daha önceki bilgilerimiz hipertansiyonun herhangi bir enfeksiyon gelişimi için risk faktörü olmadığı yönündeydi. Ancak SARS-CoV-2 virüsü hücrelere girip enfekte etmek için hücre yüzeyinde bulunan ACE2’ye ihtiyaç duyar. Hipertansiyonu olan hastalarda ACE2 ekspresyonunun arttığını gösteren çalışmaların olması, yine deneysel hayvan çalışmalarında ACEİ ve ARB’lerin ACE2 ekspresyonunu 3 ile 5 kat artırdığının gösterilmesi, hipertansiyonun Covid-19 enfeksiyonu için risk faktörü olabileceği düşüncesini ortaya koymuştur. Ancak hipertansiyon ile COVID-19 enfeksiyonunun gelişimi arasında nedensel bir ilişki kurmak için elimizde yeterli kanıt yoktur. Buna karşın Covid-19 enfeksiyonunun şiddeti ile hipertansiyon arasında ilişki olduğunu gösteren çok sayıda çalışma bulunmaktadır.

Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection. Lancet Respir Med, 2020 April 8(4):e21, https://doi.org/10.1016/ S2213-2600(20)30116-8

Schiffrin EL, Flack JM, Ito S, et al.. Hypertension and COVID-19. AmHypertens 33(5 )2020 Apr 29;33(5):373-374 doi: 10.1093/ajh/hpaa057

Hipertansiyon COVID-19 enfeksiyonuna bağlı mortaliteyi artırır mı?

Çin’de Covid-19 enfeksiyonu nedeniyle hastanede yatan hastaların değerlendirildiği yayınlarda, hipertansiyonu olan hastalarda mortalite riskinin arttığı (yaklaşık %6) bildirilmektedir. Daha sonraki yayınlar da bu bulguyu desteklemiştir.

Covid-19’lu hastalarda eşlik eden hastalıkların mortalite riskine etkisinin değerlendirildiği bir çalışmada hipertansiyon 0, diyabet ve koroner arter hastalığı %8 oranında bulunmuştur. Başka bir çalışmada da akut respiratuar distres sendromu gelişen hastalar değerlendirilmiş; '’sinde hipertansiyon, ’unda diyabet ve %6’sında kardiyovasküler hastalık saptanmıştır.

Hipertansif hastalardaki Covid-19 enfeksiyonu mortalite artışının hangi mekanizmalardan kaynaklanabileceğine dair farklı görüşler bulunmaktadır. Hipertansiyonun daha çok ileri yaşlarda görülmesi, ileri yaşlardaki insanlarda eşlik eden kronik hastalıların çok fazla olması, yine yaşlı insanların enfeksiyona daha yatkın olması ve enfeksiyonun yaşlılarda daha ağır seyretmesi değerlendirmeyi zorlaştırmaktadır.

Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; Feb 15;395(10223):497-506. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5.

Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med 2020, Mar 13. Doi: 10.1001/jamainternmed.2020.0994.

Guan WJ, Ni ZY, Hu Y et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020 Apr 30;382(18):1708-1720. doi: 10.1056/NEJMoa2002032

Covid-19 sürecinde ACEİ ve ARB kullanan hastalara nasıl yaklaşmak lazım?

ACEİ ve ARB kullanımının ACE2 reseptör upregülasyonu yaptığı in vitro ve in vivo çalışmalarda gösterilmiştir. Ancak hayvan ve insan çalışmalarında sonuçlar çelişkili bulunmuştur. ACEİ ve ARB’lerin ACE2’nin doku düzeyinde upregülasyonuna neden olarak viral bağlanmayı ve enfeksiyon riskini artıracağı endişesi Covid-19 salgını sırasında antihipertansif tedavilerle ilgili tartışmalara neden olmuştur. Ancak bu konuda yayınlanmış bilgiler çelişkilidir ve kanıtlar bu hipotezleri destekleyecek kadar güçlü değildir. Ayrıca ACEİ ve ARB’lerin AT1 reseptörü ve ACE2 kompleksleşmesini artırarak ACE2 yıkımını azalttığını ve Ang 1-7 düzeylerini artırarak vazodilatör ve antiinflamatuar etkiye yol açtığını gösteren çalışmalar da vardır. Bu nedenle, ARB’lerin ve rekombinant ACE2’nin Covid-19 tedavisinde kullanımıyla ilgili klinik araştırmalar başlatılmıştır.

Son yayınlanan veriler ACEİ veya ARB kullanımının Covid-19 riskini veya seyrini değiştirmediğini göstermiştir. Bu nedenle hastalarımızın kullanmakta olduğu ilaçları kesmelerini önermiyoruz.

Recombinant Human Angiotensin-converting Enzyme 2 (rhACE2) as a Treatment for Patients With COVID-19. Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04287686. Accessed Mar 23, 2020

https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang

Mehra MR, Desai SS, Kuy S, Henry TD, Patel AN. Cardiovascular disease, drug therapy, and mortality in Covid-19. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2007621

Mancia G, Rea F, Ludergnani M, Apolone G, Corrao G. Renin–angiotensin–aldosterone system blockers and the risk of Covid-19. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2006923

Reynolds HR, Adhikari S, Pulgarin C, et al. Renin–angiotensin–aldosterone system inhibitors and risk of Covid-19. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2008975

Covid-19 süreci obeziteli hastaları nasıl etkiler?

Obezitede Covid-19’un nasıl seyrettiğine dair yeterli veri yoktur. Ancak 2009 yılındaki H1N1 salgınında obezitenin; enfeksiyonla ilişkili komplikasyonlar, mekanik ventilasyon ve hospitalizasyon sıklığı açısından bağımsız bir risk faktörü olduğu saptanmıştır. Obeziteli hastalarda solunum kapasitesi azalır ve supin pozisyonda diyafram hareketlerinin zorlaşması mekanik ventilasyonu güçleştirir. Ayrıca obezitede artan inflamatuar sitokinler Covid-19 enfeksiyonu sırasındaki sitokin fırtınasına katkıda bulunacaktır. Bu nedenle obezitenin aynı H1N1 salgınında olduğu gibi Covid-19 komplikasyonları için de bağımsız bir risk faktörü olabileceği öngörülebilir. Bu süreçte obeziteli bireyleri bekleyen sorunlar şu şekilde sıralanabilir:

  • Yoğun bakım ihtiyacında artış

  • Bariyatrik yatak ihtiyacında artış

  • Entübasyon güçlüğü

  • Pozisyon verme ve bakım güçlüğü

  • Psikososyal sorunlar

Louie JK, Acosta M, Winter K, et al. Factors associated with death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza A(H1N1) infection in California. JAMA. 2009;302(17):1896–1902. doi:10.1001/jama.2009.1583

Dietz W, Santos-Burgoa C. Obesity and its Implications for COVID-19 Mortality [published online ahead of print, 2020 Apr 1]. Obesity (Silver Spring). 2020;10.1002/oby.22818. doi:10.1002/oby.22818

Ryan DH, Ravussin E, Heymsfield S. COVID 19 and the Patient with Obesity - The Editors Speak Out. Obesity (Silver Spring). 2020;28(5):847. doi:10.1002/oby.22808

Ev izolasyonu sırasında obeziteli bireylerin yönetimi nasıl olmalıdır?

Sosyal izolasyon Covid-19 enfeksiyon riskini azaltmaktadır. Ancak uzun süre fiziksel aktivitenin kısıtlanması kas gücünü azaltacak ve viseral yağlanmayı artıracaktır. İzolasyon sırasında azalan enerji kullanımı nedeniyle bu süreçte hastaların kaloriden zengin gıdalarla beslenmekten kaçınmaları uygun olur. İzolasyon süreci depresyon ve anksiyeteyi de artırmakta, emosyonel beslenmenin artmasına neden olmaktadır. Bu nedenle obezite hastaları stres yönetimi açısından da yönetilmelidirler.

Covid-19 sürecinde hospitalize edilen obezite hastasının yönetimi nasıl olmalıdır?

Covid -19 enfeksiyonu nedeniyle hospitalize edilen obeziteli hastalarda solunum güçlüğü daha fazla olacak, mekanik ventilasyon komplikasyonları daha sık görülecektir. Obeziteli hastalarda tromboembolik komplikasyonların daha sık görülmesi mümkündür. Bu nedenle obeziteli bireyler hospitalize edildiği zaman daha yakından izlenmeli ve söz konusu komplikasyonlar açısıdan hazırlıklı olunmalıdır.

Adrenal yetmezliği olan hastalarda Covid-19 enfeksiyon sıklığı artar mı?

Primer veya sekonder adrenal yetmezlikli hastalarda COVID-19 enfeksiyonu riskinin veya mortalitenin arttığına dair veri yoktur. Ancak adrenal yetmezlikli hastalarda nötrofil fonksiyonlarının ve “natural killer” hücre yanıtının bozulduğu, dolasıyla immün fonksiyonların bozulduğu gösterilmiştir. Bu nedenle adrenal yetmezlikte genel olarak enfeksiyon riskinin arttığını varsayabiliriz. Gerektiği durumlarda steroid dozunun artırılmaması ise COVID-19'un daha şiddetli seyretmesine yol açabilir.

Bancos I, Hazeldine J, Chortis V, et al. Primary adrenal insufficiency is associated with impaired natural killer cell function: a potential link to increased mortality. Eur J Endocrinol. 2017;176(4):471–480. doi:10.1530/EJE-16-0969

Covid-19 sürecinde adrenal yetmezlikli hastaların yönetimi nasıl olmalıdır?

Primer veya sekonder adrenal yetmezlikli hastalarda minör semptomlar, ateş, öksürük gelişirse ilk olarak kullanmakta oldukları steroid dozunun iki katına çıkarılması ve Covid-19 için test edilmesi önerilir. Genel durumda bozulma, hospitalizasyon, yoğun bakım ünitesine yatış, eşlik eden kusma ve ishal gibi semptomların varlığında, intravenöz steroid tedavisi, hidrasyon, uygun antibiyotik ve parenteral beslenmeye geçilmesi önerilir.

Kaiser UB, Mirmira RG, Stewart PM. Our Response to COVID-19 as Endocrinologists and Diabetologists. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(5):dgaa148. doi:10.1210/clinem/dgaa148

https://www.ese-hormones.org/media/2223/covid-and-endocrine-diseases-ese-statement-final_23032020.pdf

Adrenal yetmezlik dışındaki nedenlerle steroid kullanan hastaların Covid-19 enfeksiyonu riski yüksek midir?

Adrenal yetmezlik dışı nedenlerle (kronik inflamatuar hastalıklar, romatolojik hastalıklar, kanser gibi…) steroid alan hastalar popülasyonun \ivarını oluşturmaktadır. Bu hastalar primer veya sekonder adrenal yetmezlik nedeniyle fizyolojik dozda steroid alan hastalardan farklı olarak çoğunlukla farmakolojik dozda steroid almaktadırlar. Bu hastalarda hem Covid-19 enfeksiyonuna yakalanma, hem de enfekte olduktan sonra mortalite riski yüksektir. Steroidlerin immünsüpresif etkisi, steroidle beraber verilen diğer immünmodülatör ilaçların etkisi ve altta yatan hastalığın kendisi enfeksiyona yakalanma riskini artırmaktadır. Ayrıca bu hastaların genelde yaşlı olması, diyabet ve hipertansiyon gibi eşlik eden diğer kronik hastalıklarının da olması mortalite riskini artırmaktadır.

Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study [published online ahead of print, 2020 Feb 24] [published correction appears in Lancet Respir Med. 2020 Apr;8(4):e26]. Lancet Respir Med. 2020;. doi:10.1016/S2213-2600(20)30079-5

Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China [published online ahead of print, 2020 Feb 28]. N Engl J Med. 2020;NEJMoa2002032. doi:10.1056/NEJMoa2002032

Adrenal yetmezlik dışındaki nedenlerle steroid alan hastaların Covid-19 enfeksiyonu sırasında yönetimi nasıl olmalıdır?

Bu hastaların yarısında strese adrenal yanıt bozulmuştur ve herhangi bir stres sırasında aldıkları steroid dozu yetmeyebilir. Covid-19 enfeksiyonu geliştiğinde bu hastaların adrenal yetmezlik bulguları açısından yakın takip edilmeleri gerekir. Adrenal yetmezliğin erken tanınıp uygun tedavi edilmesi hastaların adrenal yetmezlik nedeniyle kaybedilmesini önler. Adrenal yetmezlik geliştiğinde verilecek tedavi hidrokortizon (50-100 mg) eşdeğeri fizyolojik stres dozlarında olmalı ve yeterli hidrasyon sağlanmalıdır.

Kaiser UB, Mirmira RG, Stewart PM. Our Response to COVID-19 as Endocrinologists and Diabetologists. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(5):dgaa148. doi:10.1210/clinem/dgaa148

Covid-19 tedavisinde steroid kullanılır mı?

Dünya Sağlık Örgütü Covid-19 tedavisinde klinik araştırma kapsamı dışında rutin steroid kullanımını önermemektedir. Yine koronovirüslerin sebep olduğu SARS ve MERS salgınlarında steroidlerin faydası gösterilememiş, hatta potansiyel zararlarına dikkat çekilmiştir. Tedavide rutin steroid kullanımının avasküler nekroz, psikoz, diyabet gelişmesi ve viral klerenste gecikmeye yol açması gibi potansiyel riskleri bulunabilir. Yine gözlemsel ancak kanıt düzeyi yüksek çalışmalarda influenzada mortalite artışı ve sekonder enfeksiyonlara yol açtığı gösterilmiştir. Steroid tedavisi ancak kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve astım alevlenmesi, septik şok gibi durumlarda bireysel değerlendirme ile verilebilir.

Dünya Sağlık Örgütü Covid-19 salgını sırasında da steroid tedavisini sadece sepsis ve septik şok durumlarında potansiyel yarar ve zararlarını değerlendirerek önermektedir. Sepsis ve septik şokta steroidler mortalite oranlarında hafif düşme sağlayabilir ancak virüsün solunum yollarına yayılım süresini uzatabilir. Steroid tedavisi sırasında serum elektrolitleri (sodyum, potasyum) ve plazma glukozu; steroid kesilme döneminde de inflamasyon ve adrenal yetmezlik bulguları yakın takip edilmelidir.

https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/clinical-management-of-novel-cov.pdf?sfvrsn=bc7da517_2

Tiroid hastalıklarında Covid-19 enfeksiyonu riski artar mı?

Tiroid hastalıklarının Covid-19 enfeksiyon riskine veya mortalitesine etkisi olduğu bildirilmemiştir. Tüm tiroid hastalıklarının tedavi ve takibi bireyselleştirilmelidir. Hipotiroidi hastaları tedavi ile kontrol altında ise rutin kontrolleri ertelenebilir. Hipertiroidide ise hastanın durumuna göre kontrol aralıkları veya kalıcı tedavi planlanmalıdır.

Covid-19 sürecinde Graves oftalmopatisi olan hastaya steroid tedavisi verebilir miyiz?

Eğer hastalarda steroid tedavisi endikasyonu varsa, tedavi uygulanmalı, hastanın klinik takibine dikkat edilmelidir.

Covid-19 enfeksiyonundan korunmada vitamin ve/veya mineral desteği verilmeli mi?

Koronavirus infeksiyonundan korunmada herhangi bir destek ilaç tedavisi, vitamin ve minerallerin işe yaradığı gösterilmemiştir. Ancak bilinen eksiklik varsa replasman tedavisi yapılabilir.

D vitamini eksikliğinin immün sistemi olumsuz etkilediği, yoğun bakım hastalarında erişkin respiratuar distres sendromu riskini artırdığı ve yeterli D vitamini düzeyinin üst solunum yolları enfeksiyonundan koruduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. D vitamini proinflamatuar sitokinleri azaltır, katelisidin ve defensini artırarak viral replikasyonu azaltır.

Salgın döneminde D vitamini düzeyi ölçtürmek için hastaneye gidilmesini, bulaş riskini artıracağı için, önermiyoruz. Ancak bilinen eksikliği olan hastalarda D vitamini düzeyine göre replasman yapılabilir.

  • 25 (OH)D düzeyi <20>

  • 25 (OH)D düzeyi 20-30 ng/mL ise: 1000-2000 U/gün

  • Hedef 25(OH)D düzeyi: 30-50 ng/mL arasında olmalıdır

Grant WB, Lahore H, McDonnell SL, et al. Evidence that Vitamin D Supplementation Could Reduce Risk of Influenza and COVID-19 Infections and Deaths. Nutrients. 2020;12(4):E988. Published 2020 Apr 2. doi:10.3390/nu12040988

Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline [published correction appears in J Clin Endocrinol Metab. 2011 Dec;96(12):3908]. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911–1930. doi:10.1210/jc.2011-0385

http://temd.org.tr/admin/uploads/tbl_kilavuz/20190506164125-2019tbl_kilavuz0f7419cd64.pdf

Covid-19 sürecinde gebelikteki endokrin hastalıkların yönetimi nasıl olmalıdır?

Covid-19 sürecinde gebelerin takibinin mümkün olduğunca aksatılmaması gerekir. Gebelik sürecinde endokrinoloji poliklinik başvurularının en sık nedenleri hipotiroidi ve gebelik diyabetidir. Her iki hastalık için de Covid-19 özelinde yayınlanmış bilgi yoktur. Bu nedenle her iki durumla ilgili olarak da kişisel deneyimlerimize göre davranmak ve olabildiğince az hastane başvurusu yapılmasını sağlamak esas olmalıdır.

Hipotiroidi hastalarına trimester spesifik TSH hedeflerine ulaşmalarını sağlayacak şekilde levotiroksin replasmanı başlanmalıdır. Hastalar dört haftadan önce kontrole çağrılmamalıdır. Kontrol için mümkünse Aile Sağlığı Merkezleri’nde TSH ve serbest T4 düzeyleri ölçülmelidir. Hastalar eğer hekimlerine telefonla ulaşabiliyorlarsa sonuçlarını telefon aracılığıyla danışmalıdırlar. Eğer başka bir temas şansı yoksa hastaneye başvurarak sonuçlarını göstermelidirler.

Gebelik diyabeti yönetimi Covid-19 enfeksiyonu sürecinde mümkün olduğunca aksatılmamalıdır. Gebelere 24-28. haftalarda yapılması gereken OGTT testleri aksatılmamalıdır. OGTT sonucunda gestasyonel diyabet tanısı alan olgulara eğitim verilmeli, diyet ve egzersiz önerilerinde bulunulmalı, kapiller glisemi ölçümü tarif edilmeli ve bu olgular takip sonuçları ile 15 gün sonra görülmelidir. Eğer hastaların sonuçlarını hekimlerine web üzerinden yönlendirme şansları varsa daha uygun olacaktır. Glisemi düzeylerine göre tedavileri planlanan olguların takipleri mümkün olduğunca web üzerinden yapılmalıdır. Ancak Covid-19 riski nedeniyle hiçbir olgu tedavisiz ve takipsiz bırakılmamalıdır.

Cerrahi gerektiren durumlarda hangi hastaları bekletmeyelim?

Bu konuda Avrupa Endokrin Cerrahlar Derneği’nin yayınladığı bir kılavuz bulunmaktadır. Buna göre aşağıdaki durumlarda hastalar bekletilmeden cerrahi uygulanmalıdır:

Adrenal: Adrenokortikal kanser, medikal olarak kontrol edilemeyecek feokromositoma ve paraganglioma

Paratiroid: Medikal olarak kontrol edilemeyecek, hayatı tehdit eden hiperparatiroidizm

Tiroid: Medikal olarak kontrol edilemeyecek, hayatı tehdit eden veya ciddi semptomatik Graves Hastalığı, hava yolunu tehdit eden guatr, hayatı tehdit eden, agresif, rekürens riski yüksek olan tiroid kanserleri, açık biyopsi gerektirebilecek anaplastik tiroid kanseri veya tiroid lenfoması şüphesi

Genel: Gebelerde medikal olarak kontrol edilemeyen, annenin veya fetüsün yaşamı için tehlike oluşturan endokrin bozukluklar

Ayrıca pitüiter apopleksi tablosu ve optik sinire bası yapan, görmeyi engelleyen hipofiz adenomlarının da bekletilmeden cerrahiye verilmesi gerektiği düşüncesindeyiz. Bunlar dışında cerrahi gerektiren durumları bireysel değerlendirmek gerekir.

https://www.endokrincerrahisi.org/files/file/NL-2020-Prioritisation_of_Endocrine_Surgery_during_the_Covid-19_pandemic-ESES_2020.pdf

İnflamatuar hastalıkların tedavisinde ibuprofen kullanalım mı?

Pandeminin ilk günlerinde ibuprofen kullananlarda Covid-19 enfeksiyon riskinin artabileceği iddia edilmiştir. Ancak daha sonraki veriler bunu doğrulamamıştır. İbuprofen kullanılmasının Covid-19 riskini arttırdığı bilgisi doğru değildir.

Day M. Covid-19: European drugs agency to review safety of ibuprofen. BMJ. 2020;368:m1168. Published 2020 Mar 23. doi:10.1136/bmj.m1168

Kakodkar P, Kaka N, Baig MN. A Comprehensive Literature Review on the Clinical Presentation, and Management of the Pandemic Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Cureus. 2020;12(4):e7560. Published 2020 Apr 6. doi:10.7759/cureus.7560

Kişisel sorularınız için aşağıdaki formu kullanabilirsiniz. (Bu alan sadece hekimler içindir.)