Akromegali nedir?
Yetişkinde hipofiz bezinin büyüme hormonu (BH veya GH) salgılayan hücresinden çıkan bir adenomdan (tümörden) fazla miktarda BH salgılanması sonucu oluşan bir hastalıktır. Bu hastalığa ilk defa (1886) uçlarda (eller ve ayaklarda ) büyüme anlamına gelen “Akromegali” adını Fransız Dr. Pierre Marie vermiştir.
Bu hastalığın sebepleri nelerdir?
Hastalığın en sık nedeni ön hipofizin BH salgılayan hücrelerinden çıkan iyi huylu bir adenomdur. Adenomlar tümör olarak da adlandırılabilir, ancak bunlar kanser değildir. Akromegalideki adenom genellikle büyüktür (makroadenom). Son yıllarda, hastalığın nadiren ailesel (genetik) olabileceği de bildirilmiştir. Akromegalinin aynı soyda en az iki kişide görülmesi hastalığın genetik olduğunu akla getirmelidir.
Bu hastalık dünyada ve ülkemizde hangi sıklıkta görülmektedir ?
Dünyada, her yıl bir milyon kişi arasından 3-4 kişide hastalık saptanmaktadır. Ülkemizde, birçok üniversite ve eğitim araştırma hastanelerinden takip edilen akromegali hastası bulunmasına rağmen henüz bizdeki görülme sıklığı bilinmemektedir.
Akromegali hangi yaşlarda ortaya çıkar ve nasıl farkedilir?
Akromegali, genellikle 30-50 yaş arasında görülür ancak ileri yaşlarda da ortaya çıkabilir. Çocuklarda BH fazlalığına yol açan adenom ergenlikten önce ortaya çıktığında jijantizm (devlik) denen kontrolsüz boyuna uzamaya neden olur.
Adenomdan fazla miktarda salgılanan BH; bağ dokusu, kıkırdak, kemik ve vücudun diğer organlarında büyümeye neden olur. Erişkinlerde hastalığın en erken belirtisi yumuşak doku artışına bağlı el ve ayaklarda büyümedir (Resim A). Zamanla yüz hatlarında kabalaşma (Şekil B), kaş kemerlerinin belirginleşmesi, alt çenenin öne doğru çıkması, burunda ve dudaklarda irileşme ve dilde büyüme, diş aralarında açılma, ciltte yağlanma, ellerde uyuşma veya karıncalanma (Karpal tünel sendromu), seste kalınlaşma, burun tıkanıklığı ve horlama, cilt değişiklikleri (saplı deri kıvrımı, deride kalınlaşma, fazla terleme ve ten kokusu), yorgunluk, eklem ağrıları, başağrısı, görme bozukluğu, adet düzensizliği, göğüsten süt gelmesi, erkekte cinsel gücün azalması ve isteksizlik ortaya çıkar.
Akromegalide başka sistemlere ait (barsak polipleri ve kolon tümörü, tiroid nodülleri ve tiroid kanseri, rahim, mesane, prostat, mide) tümörler de bildirilmiştir.
Hastalığın tipik dış görünümü çok yavaş geliştiğinden hasta ve yakınları bunun yıllarca farkına varmayabilirler. Bu nedenle tanıda ortalama 5–7 yıl gecikme olur. Bu süre içerisinde hipofiz tümörü de büyür ve çoğunlukla tanı konduğunda makroadenomdur. Tipik bulguların yanısıra zamanla büyüyen tümörün etrafındaki komşu dokulara bası yapmasına bağlı olarak baş ağrısı, görme bozuklukları ve halsizlik, yorgunluk, cinsel fonksiyonlarda azalma gibi hipofizin diğer hormonlarının eksikliğine bağlı belirtiler de ortaya çıkabilir.
Akromegalinin tipik dış görünümü oluşmadığında, hasta yukarıda anlatılan çok farklı şikayetler nedeniyle değişik polikliniklere başvurabilir (dahiliye, nöroloji, göz hastalıkları, kadın hastalıkları ve doğum, kulak-burun-boğaz hastalıkları gibi) ve akromegali tanısı kolaylıkla gözden kaçabilir.
Akromegaliden nasıl ve ne zaman şüphelenilmelidir?
Daha önceden bilinen herhangi bir hastalığı olmayan sağlıklı bir kişide;
- Yüzük, ayakkabı ve şapka numaralarının zamanla giderek artması, saatin kolu sıkması, kısa sürede diş protezinin sıkı gelerek birkaç kez değiştirilmesi,
- Burun tıkanıklığı ve horlama nedeniyle yapılan ameliyat sonrasında şikayetlerinin tam olarak geçmeyip devam ediyor olması,
- Ellerinde uyuşma nedeniyle bilekten sinir sıkışması ameliyatı olması,
- Şeker hastalığı olanların tedavi ve diyet uyumlarına rağmen kan şekerlerinin tam olarak kontrol altına alınamaması,
- Kendisini çok önceden tanıyan ancak uzun süre görüşemediği bir kişiden çok değişmiş ve irileşmiş olduğunu duyması,
- Bir akromegali hastasının sende de benim hastalığımdan olabilir demesi üzerine o kişi eski ve yeni fotograflarını tarih sırasına göre dizerek baktığında şüpheye düşüyor ise mutlaka bir endokrinoloğa başvurmalıdır. Bu hastalık hakkındaki duyulan bir şüphe hastanın hayatını daha erken ve tamamen olumlu yönde değiştirebilir.
Akromegali tanısı sadece dış görünüş ile konur mu? Yoksa başka tetkikler gerekir mi ?
Dış görünüş akromegaliyi düşündürse bile kesin tanı için mutlaka laboratuvar tetkiklerin yapılması gerekir. Ancak bilinmesi gereken, bütün bu tetkikleri isteyecek ve değerlendirecek olan kişi endokrinologdur. Bu amaçla kanda büyüme hormonu (BH veya GH) ile insülin benzeri büyüme faktörü-1 (IGF-1) düzeylerini ölçmek ve şeker hastalığı olmayanlarda ilave olarak şeker yükleme testi (OGTT) istenerek kandaki BH’nun baskılanıp baskılanmadığına bakmak gerekir. Çıkan laboratuvar sonuçları akromegaliye işaret ediyor ise hipofiz MR görüntüleme istenerek adenom gösterilmelidir. Nadiren adenom görülmeyebilir ve BH hipofiz dışındaki bir kitleden salınıyor olabilir. Endokrinolog bu kitleyi ortaya çıkarmak için bazı ileri tetkikler ister.
Akromegali başka hastalıklarla karışabilir mi?
Tipik görünümü olan akromegali başka hastalıklarla karışmaz. Ancak akromegalinin tipik görünümü ortaya çıkmadan önce bir çok sistemi ilgilendiren şikayetleri nedeniyle farklı polikliniklere başvurabilirler (dahiliye, nöroloji, göz hastalıkları, kulak-burun-boğaz hastalıkları, kadın hastalıkları ve doğum, üroloji, ortopedi, romatoloji, fizik tedavi ve rehabilitasyon, cildiye, diş hastalıkları) ve bu durumda akromegalinin tanısı gecikir.
Akromegali tedavisinde gecikmenin zararı var mı ?
Tedavinin gecikmesi ile kandaki yüksek BH’nun diğer organlar üzerinde ciddi olumsuz etkileri gelişebilir. Bunlar kan şekerinin kontrol edilememesi, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği ve uykuda solunum sıkıntısı (uyku-apne sendromu) şeklinde ortaya çıkarak hastanın yaşam beklentisini kısaltır. Bundan dolayı hastalığın erken tanı ve tedavisi çok önemlidir. Bu amaçla tanı konulduğunda; elektrokardiogram (EKG) ve ekokardiyografi ile kardiyolojik değerlendirme, kolon polip veya tümörleri açısından kolonoskopi, uyku-apne sendromu açısından solunum fonksiyon testleri ve uyku testi, tiroid kanseri açısından tiroid ultrasonografisi ve gerekirse nodülden iğne biyopsisi, kadınlarda meme tümörü açısından meme ultrasonografisi / gerektiğinde mammografi ve erkeklerde prostat tümörü açısından ürolojik muayene istenmelidir. Çok daha nadir olan diğer tümörler açısından da dikkatli olunmalıdır.
Akromegali nasıl tedavi edilir?
Akromegali tedavisinde ilk seçenek deneyimli merkezlerde yapılacak hipofiz ameliyatıdır. Ameliyatın amacı, mümkünse adenomun tamamen çıkartılması, varsa etraf dokulara olan bası bulgularının giderilmesi ve kandaki BH düzeylerinin normale getirilmesidir. Ameliyatta mikroskopik veya endoskopik yöntemler kullanılarak genellikle burundan girilir ve sfenoid sinüs geçilerek hipofizdeki adenoma ulaşılır. Bu ameliyat “transsfenoidal cerrahinin kısaltılması olarak TSS” diye adlandırılır. Ameliyatla adenomu tamamen çıkartılamayan ve BH düzeyi azalmakla birlikte yüksek kalan hastalarda sırada tıbbi tedavi (Somatostatin analoğu, Dopamin agonisti ve Pegvisomant) gelir. Ancak anestezi riski yüksek (ağır kalp yetmezliği ve solunum sıkıntısı olanlarda) veya çok ileri yaştaki hastalar için ilaç tedavisi ilk seçenek olabilir. Bu ilaçların seçimine, dozlarının ayarına ve gerektiğinde kombinasyonlarının yapılmasına hastayı takip eden endokrinolog karar verir. Işın tedavisi ise genellikle ameliyat sonrası ilaç tedavilerine cevap vermeyen ve çok ufak artık adenom dokusu kalan hastalarda uygulanabilir.
Akromegalide ameliyat her zaman başarı sağlar mı?
Ameliyat başarısı beyin cerrahının deneyimine ve tümörün tipine, yerleştiği bölgeye ve de büyüklüğüne bağlıdır. Küçük tümörlerde başarı oranı yüksek olduğu halde büyük tümörlerde bu oran daha düşüktür ve bazen ameliyat tekrarlanabilir. Büyük tümörlerde görme sinirine bası sonucu ortaya çıkan görme bozukluğu ameliyat sonrası büyük oranda düzelir. Eğer tümör etraf dokulara doğru yayılmış ise ameliyat sonrası genellikle bir miktar tümör dokusu (rezidü tümör) kalır. Bu rezidü tümörden hastalığın nüks etme ihtimali yüksektir.
Akromegali ameliyattan sonra tamamen düzelir mi?
Ameliyatı takip eden günlerde hastalar klinik düzelmeyi, ellerde ve ayaklarda yumuşama ve küçülme, kilo verme gibi ifade edebilirler. Küçük veya etraf dokulara yayılmamış çok büyük olmayan tümörler tamamen çıkarıldıklarında ameliyat sonrası hastalık hormonal aktivite göstermeden yıllarca sessiz kalabilir. Remisyon olarak tanımlanan bu durumda bile hastaların bir endokrinoloji merkezinden ömür boyu düzenli takip edilmesi gerekir.
Akromegalide ameliyat sonrası kontrol gerekir mi?
Ameliyat sonrası hastalık aktivitesi mutlaka değerlendirilmelidir. Adenom tamamen çıkarıldığında kandaki BH düzeyi saatler içinde normale döner. Hastalar ameliyattan 3 ay sonra ölçülen IGF–1 düzeyi ve şeker yükleme testine (OGTT) verilen BH cevabına göre endokrinolog tarafından değerlendirilir. Ameliyattan 3 ay sonra ilk hipofiz MR görüntülemesi yapılır. Tüm sonuçlara göre hastalık aktif değilse hasta takibe alınır ya da aktivitesine göre ek tedaviler uygulanır. Ameliyat sonrası değerlendirmede normal bulunanlar dahil tüm akromegali hastaları yaşam boyunca belli aralıklarla endokrinoloji polikliklerinden takip edilmelidir.
Akromegali çalışmaya engel bir durum oluşturur mu ?
Akromegalide tümör büyük ve etrafa yayılmış olduğunda ameliyat sonrası diğer hipofiz hormonlarında kalıcı eksiklikler ortaya çıkabilir. Bu eksiklikler ancak düzenli kontrollerde tespit edilir ve eksik hormonların mutlaka ömür boyu yerine konulması (replasman tedavisi) gerekir. Bu tedavinin düzenlenmesi ve takibi endokrinoloğun kontrolünde olmalıdır. Hasta endokrinolog tarafından eksik hormonlar hakkında bilgilendirilir ve özellikle kortizol replasmanının acil durumlarda arttırılmasının önemi vurgulanır. Özellikle hayati önem taşıyan kortizol ve tiroid hormon replasman tedavilerinin hiç aksamaması gerekir. Hastalar kendiliğinden veya çevresindekilerin önerileri ile bu tedavileri aksatmadığı veya kesmediği sürece diğer sağlıklı kişiler gibi normal yaşamını idame ettirir ve çalışabilirler. Aksi taktirde çok ciddi sağlık sorunları ortaya çıkar. Bu hastalar üzerinde hastalığı ve ömür boyu alması gereken ilaç adları yazılı bir belgeyi mutlaka yanlarında taşımalı ve acil bir durum karşısında o sırada kendisini gören hekime mutlaka göstermelidir.
Akromegali hastaları çocuk sahibi olabilir mi?
Hastalar üreme hormonları korunduğu sürece çocuk sahibi olabilirler. Ancak büyük adenomlarda ameliyat sonrası veya ilave ışın tedavisi gören hastalarda bazen çocuk sahibi olma şansı ortadan kalkabilir. Bu durumda hastalar, hipofizin üreme fonksiyonunu uyaran eksik hormonları dışarıdan (iğne şeklinde) alarak çocuk sahibi olabilirler.
Akromegalinin ilaçla tedavisi sırasında gebe kalındığında ne yapılmalıdır?
Hastalar gebelik planını endokrinolog ile önceden paylaşmalıdır. Dünyada somatostatin analoğu (SSA veya SRL olarak adlandırılan BH salgısını azaltan ilaç) altında gebe kalmış ve ciddi bir sorunla karşılaşmamış hasta sayısı henüz çok azdır. Bu annelerin bebeklerinde bir anomali tespit edilmemekle birlikte tartılarının beklenenden daha düşük olmasının bu ilaca bağlı olabileceği de kesinlik kazanmamıştır. Şayet ilaç altında gebe kalır ise mutlaka endokrinolog ile temasa geçilmelidir. Dünya klavuzları, planlanan gebelikte bu ilacın 3 ay önceden kesilmesini önermektedir. Tedavi altında gebe kalanların ise somatostatin analoğu hemen kesilir.
Bu hastalık çocuklarımıza geçer mi?
Akromegali nadiren ailevi olabilir. Şayet soyunuzda bir kişide daha hipofiz tümörü ortaya çıkar veya akrabalarınızdan birinde daha hipofiz tümörü varsa endokrinolog bundan mutlaka haberdar edilmelidir. Bu durumda hipofiz adenomu genetik geçiş gösteriyor demektir. Bu konuda yaratılacak farkındalık, o ailede hasta bireylerin daha erken tanınmasına ve hastalığın çok ilerlemeden tedavi edilmesine imkan sağlayacaktır.
Akromegalide ışın tedavisi mutlaka yapılmalı mı ?
Bu tedavinin kararını ancak hastayı takip eden endokrinolog verebilir. Günümüzde sadece arta kalan ufak ve hormonal aktif tümör dokusuna yönelik ışın tedavi modelleri kullanılmaktadır. Işın tedavisi alanlarda yıllar içerisinde hipofizin diğer hormonları da azalabilir (hipopituitarizm). Bu eksikliklerin farkedilerek yerine konulabilmesi ancak düzenli endokrinolog kontrolü ile mümkündür.
