OSTEOPOROZ (KEMİK ERİMESİ)

Osteoporoz Nedir? Ne Sıklıkla Görülür?
Osteoporoz  (kemik erimesi)  oldukça yaygın bir hastalıktır ve kemiklerin anormal olarak daha ince, zayıf ve kolay kırık oluşabilen bir yapıda olmasına neden olur. Osteoporoz tüm dünyada insan yaşamının uzaması ve yaşlanan nüfusun artmasıyla giderek önemli bir sağlık sorunu haline gelmiştir. Kemik yapısının incelmesi ve kemik kalitesinin bozulması yaşlanmanın kaçınılmaz sonucudur. Günümüzde 200 milyondan fazla insanda kemik erimesi olduğu tahmin edilmektedir. Türkiye’de son yıllarda yapılan bir çalışmada; 50 yaş üstündeki kişilerin dörtte birinde kemik erimesi saptanmıştır. Tansiyon yüksekliğinin  felç riskini artırması gibi osteoporoz da kemik kırık riskini artıran bir hastalıktır. Hastalığın en önemli kötü sonucu kemik kırıkları olup, kırıklar birçok sağlık sorunlarına neden olabilmektedir. Osteoporoz kırıklar oluşmadan da tanısı konabilen bir hastalıktır. Gerekli önlemlerle ve tedavilerle kırıkların yaratabileceği sağlık sorunları önlenebilir. 

Kemiğin sağlıklı gelişmesi ilk olarak anne karnında başlar, çocukluk ve erken erişkinlik döneminde devam eder. Sağlıklı kemik yapısının oluşumunda, beslenme, ergenliğe giriş zamanı, kızlarda adet düzeni, egzersiz, bazı hastalıklar ve birtakım ilaçların kullanımı önemlidir. Bu faktörlerden kaynaklanabilecek olumsuz durumlar kemik yapısının düzgün bir şekilde oluşmasına engel olabilir.

Osteoporoz, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Bir kırık oluşuncaya kadar rahatsızlık hissi vermez. Kırıklar çok küçük travmalarla bile, bazen travma olmadan da oluşabilir. Osteoporoz sadece menopoz sonrası kadınların bir hastalığı değildir. Aynı zamanda ileri yaştaki erkeklerde de yaygın olarak görülebilir. Türkiye’de 50 yaş ve üzerindeki bireylerin %50'sinde osteopeni (kemik erimesi öncesi kemik kaybı) ve %25'inde osteoporoz saptanmıştır.  50 yaşın üzerinde  kadınların 1/3 ‘inde erkeklerinde 1/5’inde  osteoporoza bağlı kırık görülmektedir.

Osteoporozun Kaç Tipi Vardır?

Osteoporoz başlıca 2 çeşittir.

1- Primer (birincil) Osteoporoz

**Tip I Osteoporoz: Kadınlarda menopoz sonrası gelişen kemik erimesidir.
**Tip II Osteoporoz: Yaşa bağlı gelişen osteoporozdur.

2- Sekonder (ikincil) Osteoporoz

Çeşitli hastalıklara bağlı veya bazı ilaçların kullanımı sırasında görülen kemik erimesidir. Erkeklerde daha sık görülür.
Bu sınıflama dışında Çocukluk Çağı Osteoporozu, Gebelik Osteoporozu, Menopoza Girmemiş Kadınlarda Görülen Osteoporoz, Lokal Osteoporoz, Sebebi Bilinmeyen Osteoporoz çeşitleri bulunmaktadır.

Sekonder Osteoporoz Yapan Nedenler Nelerdir?

1. Yaşam Stili ile İlgili Durumlar

• Sigara kullanımı (aktif/pasif)
• Yatağa bağımlı yaşamını sürdürmek
• Kalsiyum alımının düşük miktarda olması
• Fazla tuz kullanımı
• Yetersiz fiziksel aktivite
• Vitamin A fazlalığı
• Vitamin D eksikliği
• Sık düşmeler
• Aşırı zayıflık
• Alkolizm

2. Genetik Hastalıklar

3. Hipogonadal (cinsiyet hormon eksikliği) Hastalıklar : Erkeklerde testosteron (erkeklik)hormonu eksikliğine kadınlarda da menopozdan önce östrojen (kadınlık) hormonu eksikliğine neden olan hastalıklar.

4. Endokrin (hormon sistem) Hastalıklar

• Cushing Sendromu (böbrek üstü bezinin fazla kortizol salgılaması)
• Diabetes Mellitus (şeker hastalığı) (Tip1 ve Tip2)
• Hiperparatiroidi (kalsiyum salgısını düzenleyen bezlerin fazla çalışması)
• Tirotoksikoz (tiroid bezinin fazla çalışması) vb.

5. Gastrointestinal (mide ve barsak sistemi) Hastalıklar

• Çölyak  (Gluten allerjisi) Hastalığı
• Mide-bağırsak ameliyatı geçiren hastalar
• İnflamatuar (uzun süreli yangısal) bağırsak hastalığı (Crohn Hastalığı, ülseratif kolit)
• Malabsorpsiyon (emilim bozuklukları)
• Pankreas hastalıkları

6. Hematolojik Hastalıklar

• Hemofili
• Lösemi ve lenfoma
• Talasemi

7. Romatolojik ve Otoimmün Hastalıklar

• Ankilozan spondilit
• Romatoid artrit
• Sistemik lupus

8. Nörolojik ve Kas-İskelet Risk Faktörleri

• Epilepsi
• Parkinson Hastalığı
• Multipl skleroz

9. Çeşitli Durumlar

• AIDS/HIV
• Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
• Kalp yetmezliği
• Böbrek yetmezliği
• Depresyon
• Kilo kaybı

10. İlaçlar
Bazı ilaçlar kullanımları sonrasında kemik erimesine yol açabilirler ya da kemik erimesini artırıcı etki gösterebilirler. Kortizon, sara hastalığı ilaçları, mide ilaçları, kan sulandırıcı (heparin gibi) ilaçlar ve bazı kanser ilaçlarının uzun süreli kullanımı bu etkiyi gösterebilir.

Osteoporozun Belirtileri Nelerdir?
Osteoporozun en önemli klinik sonucu kolay kırık oluşumudur. Yani bireyin boyu yüksekliğindeki mesafeden travmasız veya çok az bir travma ile olan düşmelerde zayıf kemik dokusunda kırıklar oluşur. Kolay kırık oluşumu varlığında her iki cinsiyette de osteoporoz tanısı akla gelir. Kolay kırılmalar başlıca omurga, kalça, ön kol ve omuz bölgelerinde olur.  

Hastanın ilk şikayeti fark edilmemiş omurga kırıklarına bağlı boy kısalması olabilir. Boy kısalması, estetik sorun yaratması dışında günlük yaşamda aktivitelerin uygulanmasında sorunlar yaratabilir. Sırt ve vücut ağrılarıyla yaşam kalitesini bozar ve başkalarına bağımlılık ve sonuçta psikolojik sorunlar yaratır. Hastanın boyunun gençliğinde (20 yaşında) bildiği boy uzunluğundan 4 cm veya daha önceki muayenede kaydedilmiş boy uzunluğundan 1,5-2 cm daha az olması önemli bir bulgudur.

Omurga bölgesindeki kolay kırılmalara bağlı duruş bozukluğu gelişebilir. Sırtta kambur oluşumuna bağlı mide bağırsak sisteminin yerleşme alanı daralır ve karında ağrı, rahatsızlık hissi, erken doyma, şişkinlik olabilir. Sırt bölgesindeki kolay kırılmalara bağlı akciğer genişlemesi azalır ve bu durum kalp fonksiyonlarını da etkileyebilir.

Kırıklar Sonucu Hangi Sorunlar Oluşabilir?

a) Omurga Kırıklarına Bağlı Oluşan Sorunlar

• Kırıklara bağlı vücut ve sırt ağrıları
• Baş ağrıları, baş dönmesi
• Boy kısalması
• Sırtta kambur oluşması
• Sırtta oluşan kambura bağlı duruş bozuklukları ve uyku sorunları
• İç organların sıkışmasına bağlı solunum bozuklukları ve mide bağırsak sistemi rahatsızlıkları
• Kalp fonksiyon bozuklukları
• Duruş bozuklarına bağlı depresyon ve kendine güven eksikliği
• Ölüm riskinde artış

b) Kalça Kırıklarına Bağlı Oluşan Sorunlar

• Yürümede sorunlar
• Günlük yaşamda başkalarına ve tekerlekli sandalyeye bağımlılık
• Vücut görünümünde bozukluk, sosyal izolasyon, depresyon
• Ölüm riskinde artış

Osteoporotik kırıkların oluşmasında düşmeler çok önemlidir. Düşmeyi kolaylaştıran faktörlerin ortadan kaldırılması önemlidir.

Düşmeyi Kolaylaştıran Faktörler Nelerdir?

1. Çevresel Faktörler

• Banyolarda tutunma aparatlarının eksikliği
• Bozuk yürüme yolları
• Yere serilmiş halılar
• Kaygan zeminler
• Ortam aydınlatmasının yetersizliği

2. Tıbbi Risk Faktörleri

• Yaş
• Kalp ritim bozukluğu
• Anksiyete/Ajitasyon/Depresyon
• Beslenme bozuklukları
• Pozisyona bağlı tansiyon düşmesi
• Sıvı kaybı, susuz kalma
• Daha önceki düşme ve/veya düşme korkusu
• Uyku hali yapan ilaçların kullanılması
• Algılama bozukluğu veya zihinsel dağınıklık, problem çözmede sorunlar
• Vitamin D eksikliği
• İdrar kaçırma telaşı
• Görmede azalma

3. Nörolojik ve Kas İskelet Kaynaklı Riskler

• Sırtta kambur oluşumu
• Duyu bozuklukları
• Denge problemleri
• Kas güçsüzlüğü
• Kondüsyon eksikliği

Osteoporoz Tanısı Nasıl Konulur?
Osteoporoz tanısı kemik mineral yoğunluğu (KMY)’nun ölçülmesiyle ya da küçük bir travma ile bile kırık gelişmesi ile konur. Detaylı bir öykü, fizik muayene, KMY ölçümleri ve omurga kırıkları açısından görüntüleme yöntemlerinin kullanımı tanıda gereklidir.

Dual X-ray Absorbsiyometri (DXA), kemik mineral yoğunluğunun ölçümü için en yaygın kullanılan yöntemdir. DXA sadece tanıda değil, kırık riskini belirlemede, ilaç tedavisine başlama kararında ve tedavi takibinde kullanılır. Ölçüm oldukça kolaydır. Ölçüm sırasında maruz kalınan radyasyon miktarı çok düşüktür. DXA ile genelde bel bölgesi omurgası ve kalça ölçümleri yapılır. Herhangi bir bölgede düşük kemik yoğunluğu ölçümü saptanması osteoporotik kırık gelişebileceğini gösterir.

Kimlere Osteoporoz Taraması Yapılmalıdır?

1-) 65 yaş üzeri bütün kadınlar ve 70 yaş üzeri bütün erkekler,

2-) 65 yaş altı kadınlarda ve 50-69 yaş arası erkeklerde aşağıdaki risk faktörlerinden biri varsa;

Normalde kırık oluşturmayacak derecede küçük travmalarla bile oluşan kırık varlığında,
• 3 aydan uzun süre kortizonlu ilaç kullanılması durumunda,
• Sigara kullanımı varsa,
• Aşırı alkol tüketimi öyküsü varsa,
• Aşırı zayıf olma ya da belirgin kilo kaybı durumunda,
• Romatoid artrit,
• Osteoporoz ile ilişkili hastalık öyküsü varsa,
• Osteoporoz açısından yüksek riskli ilaç kullanım öyküsü varsa,
• Röntgen görüntülemesinde kırık varlığında,

3-) 50 yaş altındaki kadın ve erkeklerde aşağıdaki risk faktörlerinden biri varsa;

• Erkeklerde testosteron eksikliği varsa,
• Kadınlarda erken menopoz durumunda,
• Normalde kırık oluşturmayacak derecede minimal travmalarla bile oluşan kırık varlığında,
• 3 aydan uzun süre kortizonlu ilaç kullanılması durumunda,
• Sigara kullanımı varsa,
• Aşırı alkol tüketimi öyküsü varsa,
• Aşırı zayıf olma ya da belirgin kilo kaybı durumunda,
• Romatoid artrit,
• Osteoporoz ile ilişkili hastalık öyküsü varsa,
• Osteoporoz açısından yüksek riskli ilaç kullanım öyküsü varsa
• Röntgen görüntülemesinde kırık varlığında,

Kemik Mineral Yoğunluğu Ölçümü Hangi Sıklıkla Yapılır?
Kemik mineral yoğunluğu ölçümü tedavi almayan menopozal kadınlarda ve 70 yaş üzeri erkeklerde 2 yılda bir, tedavi alan hastalarda yılda bir tekrarlanmalıdır. Bazı özel durumlarda ve tedaviler sırasında 6 ayda bir ölçüm yapılabilir.

Osteoporozun Tedavi Yöntemleri Nelerdir?
Kemik sağlığının ve kemik mineral yoğunluğunun temel belirleyicisi genetik olmakla beraber, değiştirilebilir risk faktörlerinin osteoporoz oluşumunu engelleyecek şekilde düzenlenmesi önemlidir.

Tedavinin amacı kemik gücünü artırarak kırıkları önlemek, fiziksel kapasiteyi artırmak, kırık ve iskelet şekil bozukluklarına bağlı rahatsızlıkları azaltmaktır.

Osteoporozun İlaç Dışı Tedavileri Nelerdir?

1. Beslenme
Aşırı zayıf olma osteoporoz ve kırık oluşumu için risk oluşturur. Çok düşük kalorili beslenme, hızlı ve fazla kilo kaybedilmesi kemik kaybına neden olabilir. Osteoporoz gelişimini önlemeye yönelik özel bir diyet ya da besin desteği yoktur. Tüm besin öğelerini içeren dengeli beslenme sağlanmalıdır. Ancak yeterli protein alımının erişkinde kemik kaybını azalttığı, kas gücünü artırdığı ve kırık sonrası iyileşmeyi hızlandırdığını gösteren çalışmalar vardır.  

2. Kalsiyum
Kemik sağlığı için, çocukluktan başlayarak tüm yaş gruplarının yeterli miktarda ve düzenli olarak kalsiyum almaları gerekmektedir. Süt ve süt ürünleri başta olmak üzere kalsiyumdan zengin gıdalarla günlük yeterli kalsiyum alımı sağlanmaya çalışılmaktadır. Günlük gereksinim öncelikle beslenme yoluyla sağlanmalıdır. Kalsiyumdan zengin gıdalar; karalahana, ıspanak, asma yaprağı, turp, kivi, hurma, bamya, kavun, karpuz, dut, portakal, soğan, ceviz, yeşil soğan, koyun dana tavuk ve balık eti, patatestir.

Beslenme yoluyla yeterli kalsiyum alımı sağlanmazsa ek kalsiyum verilir.  Hastanın yaşı, eşlik eden hastalıkları ve kullandığı ilaçlara göre hekimi tarafından günlük kalsiyum takviyesi belirlenir. Gereğinden fazla kalsiyum alımının kalp-damar hastalığı, inme ve böbrek taşı riskini artırabileceği düşünülmektedir. 

3. Vitamin D
Sağlıklı kemik yapısına ulaşmak ve kemik erimesini önlemek için, çocukluk, ergenlik ve erişkinlik dönemlerinde yeterli vitamin D alınması sağlanmalıdır. Beslenme yoluyla yeterince vitamin D alımı sağlanamamaktadır. Emilim bozukluğu veya diğer bağırsak hastalıkları olanlar, kronik böbrek yetmezliği olanlar, vitamin D düzeyini azaltan ilaçları kullananlar, kapalı ortamlar veya bakımevlerinde yaşayanlar, kronik hastalığı olan ve yeterli gün ışığı görmeyenler, çok koyu cilt rengine sahip olanlar ve obezler vitamin D eksikliği için daha fazla risk taşırlar. Bu hastalar genel önerilerin üzerinde vitamin D’ye ihtiyaç duyabilirler. Hastanın vitamin D düzeyine göre hekimi tarafından öncelikle vitamin D deposu takviye edilmeli sonrasında idame düzeyi belirlenmelidir. 

4. Egzersiz
Egzersiz kemik kütlesinin korunmasında etkilidir. Kırıkların önlenmesi ve düşme riskinin azaltılması için düzenli ağırlık taşıyıcı ve kas güçlendirici egzersiz yapılması önerilir. Yerçekimine karşı yapılan egzersizler “ağırlık taşıyıcı egzersiz” olarak tanımlanır. Hastanın hekimi tarafından kısıtlama olmadığı müddetçe haftada en az 3 kez ve en az 30 dakika kadar yürüyüş yapılmalıdır. Düzenli olarak mümkünse her gün birkaç dakika sırt ve duruş egzersizleri yapmaları önerilir. Ağırlık taşıyıcı egzersizler olarak yürümenin yanı sıra dans, merdiven çıkma, ağırlık kaldırma ve tenis gibi aktiviteler de yapılabilir. Kas güçlendirici egzersizler; yoga, pilates gibi denge, direnç ve duruş egzersizlerini içerir. Yerçekimine karşı yapılmadığından, yüzmenin kemikler üzerine olumlu etkisi yoktur, ancak kas gücünü artırması nedeniyle faydalı olabilmektedir.

5. Sigaranın Bırakılması   
Sigara kemik kaybını hızlandırıcı etki gösterir. Sigaranın kesilmesi zorunludur.

6. Alkol Alımının Azaltılması
Yoğun alkol alımının kemik üzerine olumsuz etkileri vardır. Alkol alımın azaltılması önerilir.

7. Kafein
Kafein kalsiyum emilimini azaltır. Bazı çalışmalarda kafein tüketiminde artışın kırık riskinde artışa yol açtığı gösterilmiştir.

8. Düşme Riskinin Azaltılması
Düşme için yüksek risk faktörleri: banyoda tutunma aparatlarının olmaması, halılar, basamaklar, eşikler, uygunsuz terlik kullanılması, ortamın yetersiz aydınlatılması, sıvı kaybı, depresyon, kötü beslenme, görme bozukluğu, zeminde kablo veya oyuncak olması, mental (zihinsel) kapasitenin azalması, denge bozuklukları olması, kas güçsüzlüğü olması ve  vitamin D eksikliğidir.

Yukarıdaki risk faktörlerinin ortadan kaldırılması düşme riskinin azaltılması için önemlidir. Hastanın yaşam alanlarında düşmeye yol açacak kaygan zemin ve materyaller (halılar, terlikler, ışıklandırma gibi) düşmesine neden olmayacak şekilde düzenlenmelidir. Vitamin D düzeyi ideal sınırlarda tutulmalı, görmenin ve işitmenin düzeltilmesi sağlanmalı, nörolojik problemler iyileştirilmeli, gereğinde koltuk değneği, yürüteç gibi destek aletleri kullanılmalıdır. Kalça koruyucu giysiler düşmeyi azaltmaz, ancak düşme sırasında şok absorban etki ile kırık riskini azaltır. Bunlar, düşme sonrasında kırık riski yüksek olabileceklere önerilmektedir.

Osteoporozun İlaçla Tedavisi Nasıl Yapılır?
İlaç tedavisi başlamadan önce bütün hastalar önce osteoporoz risk faktörleri yönünden dikkatle değerlendirilmeli ve azaltılabilecek ya da yok edilebilecek riskler saptanarak uygun önerilerde bulunulmalıdır. Hastalar osteoporoza neden olan hastalıklar yönünden dikkatle değerlendirilmelidir. Kalsiyum ve vitamin D durumları yönünden değerlendirilmeli ve eksiklikler düzeltilmelidir. Bu değerlendirmeler tamamlandıktan sonra hastalarda ilaç tedavisi planlaması yapılmalıdır.

İlaç tedavisini belirlemede hastanın yaşı, eşlik eden hastalıklar, kullandığı ilaçlar, karaciğer böbrek fonksiyonları, kalça kemiğinde ya da omurgada kırık olup olmadığı, kemik mineral yoğunluğu değerlendirmesindeki derecelendirme önemlidir. Seçilen ilacın potansiyel yarar ve riskleri, omurga ve kalça kırıkları üzerindeki etkinliği hekim tarafından değerlendirilir. Uygun ilaç seçeneği uygun dozda başlanır ve takip düzeni hekim tarafından oluşturulur.

Sık kullanılan bisfosfonat grubu ilaçlar kemik yıkımını önlemekte olup, uzun süre düzenli kullanım gerektirmektedirler. Bu ilaçların etkili olabilmeleri için aç karna kullanılması gerekmekte olup, yemek borusuna kaçıp yan etki oluşturmaması için de içildikten sonra en az yarım saat dik pozisyonda kalınması, yani sırtüstü yatılmaması gerekmektedir. Bu ilaçların ne kadar kullanılacağına ve ne zaman kesileceğine ilgili hekim karar verecektir. Bu grup ilaçları kullanırken dişinize cerrahi girişim uygulanacak olursa hekimlerinizi bu konuda bilgilendirmeniz uygun olacaktır. Doğurganlık çağında iseniz ve çocuk sahibi olmayı düşünüyorsanız çok zorunlu olmadıkça bu ilaçların kullanılması önerilmemektedir.  Bu ilaç ileri evre böbrek yetmezliğinde kullanılmamaktadır.

Kemik yıkımını önleyen bir diğer ilacımız denosumab etken maddesini içermektedir. Bu ilaç altı ayda bir cilt altı enjeksiyon şeklinde uygulanmaktadır. İlaç dozunun enjeksiyonunda gecikme bir ayı geçmemelidir. On yıla kadar kullanılabilmekte, kesildikten sonra diğer grup ilaçlar ile tedaviye devam edilmesi gerekmektedir. Böbrek yetmezlikli hastalarda güvenle kullanılabilmektedir.

Kemik yapımını uyaran paratiroid hormon analogları grubuna ait ilaçlar günlük cilt altı enjeksiyon şeklinde uygulanmakta olup, 1,5-2 yıl kadar kullanılmaktadır. Bu grup ilaçlar gençlerde çok gerekmedikçe kullanılmamakta daha ciddi olgularda tercih edilmektedir